nervioso subyacente. ETIOLOGÍA Y FACTORES ASOCIADOS A LAS ANOMALÍAS DEL TUBO NEURAL La causa exacta de la espina bífida aún no es conocida y no se ha determinado qué interrumpe el cierre completo del tubo neural, haciendo que se desarrolle una malformación. Clin. La fisioterapia para espina bífida, es una ayuda importante en el tratamiento para promover la independencia del niño. (2013). Op. Defecto de desarrollo del sistema nervioso central, en el cual un quiste herniario que contiene las meninges (meningocele), la médula espinal (mielocele) o ambas estructuras (mielomeningocele) sobresale a través de una hendidura congénita de la columna vertebral. Pasa desapercibida. TRATAMÍENTO QUÍRÚRGÍCO 2.8.1. ETIOLOGÍA Y FACTORES ASOCIADOS A LAS ANOMALÍAS DEL TUBO NEURAL.......................................................................................6 2.5.1. El examen se realiza para determinar la presencia o la ausencia de una anomalía congénita del tubo neural abierto. Cit. En este caso el cerebro no se desarrolla o no está. Ocurre si la columna vertebral del feto no se cierra completamente durante el primer mes de embarazo. Este saco. Mielomeningocele.........................................................................................5 2.5. Prenatal.......................................................................................................11 2.7.2. Sin embargo, en contradicción con ello, algunas poblaciones europeas estudiadas, tienen una frecuencia de la mutación más alta que la incidencia de DTN (Italia) y en otras (alemana) no se ha encontrado evidencias de una asociación entre DTN y mutaciones en la MTHFR43. (2004). ej., anencefalia... obtenga más información ). Otros factores de riesgo son el uso materno de ciertos fármacos Efectos del uso de drogas durante el embarazo Los medicamentos se utilizan en más de la mitad de todos los embarazos y la prevalencia de uso va en aumento. Los síntomas neurológicos de este cuadro suelen ser leves, pero pueden existir anomalías de la médula espinal 17. Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Cuando otros elementos del cuerpo se han visto comprometidos se prosigue a algunas cirugías para remediarlos, como ocurre al producirse hidrocefalia y tiene que drenarse el líquido cefalorraquídeo, o para mejorar las funciones de las extremidades o cadera. Es el tipo más grave, la lesión suele apreciarse claramente como un abultamiento, en forma de quiste, en la zona de la espalda afectada. Avances y actividades del instituto. La espina bífida quística se caracteriza por el cierre incompleto de la columna vertebral e involucra a la medula espinal y las estructuras que la protegen, a través de un abultamiento en la espalda del bebé. Las pruebas prenatales solo indican el estado de cierre del tubo neural, pero no da ninguna información del estado neurológico del niño; este solo se podrá valorar después del nacimiento.48 2.7.2. De acuerdo con la variante de este trastorno, puede o no haber una capa de piel que cubra la protuberancia. El fallo en el cierre de los arcos vertebrales va acompañado de un alojamiento de líquido cefalorraquídeo y las meninges en la cavidad quística. Mielomeningocele. Síntomas de espina bífida. La espina bífida es uno de los defectos más graves del tubo neural compatible con vida prolongada. (2006). Cit. La localización más frecuente en zona lumbosacra. Aproximadamente al mismo tiempo, los niños son colocados en el orinal o el inodoro después de las comidas para estimular la continencia fecal. o [ “pediatric abdominal pain” ] Espina bífida quística A Definición del libro de Langman es la cual no se. (2003). Cit. 11 citoesqueléticos y en los factores de la vía de transmisión de señales Sonic Hedgehog41. Antropología, Educación, Sociología y Fenómenos Sociales, Enfermedades Neonatales Congénitas y Hereditarias y Anomalías. presencia de un saco externo sobre la espalda del bebé a lo largo de la columna. Sistema Nervioso. La conversión de la placa neural en el tubo neural ocurre mediante un proceso de plegamiento hacia ventral y fusión de los pliegues neurales en la línea media. Espina bífida oculta. Recuperado el 26 de Abril de 2016 de: http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S2304-37682014000600007 &script=sci_arttext Rotter P, Karin, Solis F, Fresia y Gonzalez A, Milton. Espina bífida quística o mielomeningocele, el tipo más grave, que ocurre cuando la médula espinal o los elementos nerviosos sobresalen de la espalda a través de la apertura en la espina dorsal. "Mielomeningocele (niños)". Deformidades del pié y cadera Escoliosis y cifosis. La ecografía prenatal puede detectar una ONTD y se puede utilizar para examinar los órganos y los sistemas y aparatos del cuerpo del feto. (2008). Forma de disrafismo espinal asociado con un quiste que protruye y que está consitituido por meninges (es decir, un meningocele) o meninges combinadas con tejido de la médula espinal (es decir, un meningomielocele).Estas lesiones con frecuencia se asocian con disfunción de la médula espinal . Implica secuelas menos graves . This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. Esta forma de Espina Bífida es común, por lo que un 10 a 20 por ciento de personas sanas tienen Espina Bífida Oculta. Sistema nervioso central. 2.4. Cit. El tratamiento inicial de la espina bífida quística (mielomeningocele) en donde el defecto lumbar contiene gran cantidad de líquido, es la colocación de un sistema de derivación ventrículo peritoneal que permitirá disminución del tamaño del defecto.50 La colocación de la derivación ventrículo-peritoneal en estos casos evita complicaciones como: fistula de líquido cefalorraquídeo y apertura de herida quirúrgica en el post operatorio. Juana Ribera Machado Santa Cruz – Bolivia 2016 ÍNDICE 1. 110 - issue 3. Introducción. 5ta edición. Espina Bífida Abierta Puede realizarse cierre del defecto de la espina bífida abierta dentro de la 48 a 72 horas posteriores al nacimiento, siempre y cuando no exista fuga de líquido cefalorraquídeo y la placoda este expuesta. Chile. En su etiología intervienen factores ambientales específicos y también factores genéticos. "Mielomeningocele (niños)". Sin embargo, la posición de la médula espinal y las raíces raquídeas es normal. La consecuencia es la parálisis motora parcial o completa y la pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo que se encuentra debajo del nivel . ANEXOS Recién nacido con mielomeningocele Retiro de la piel que cubre el defecto Visualización de los elementos neurales del defecto Cierre del defecto con sutura no absorbible y puntos continuos 23. La espina bífida (mielomeningocele) es un . URL disponible en: http://www.slideshare.net/carolinaaga rcia948/ebook-snell-neuroanatomia-clnica5a-ed Accedido en fecha 8 de mayo del 2014. chil. La espina bífida (EB), también conocida como mielodisplasia, es un trastorno en el cual existe un desarrollo anormal de los huesos de la columna, de la médula espinal, del tejido nervioso circundante y de las meninges y ocurre entre los días 26 a 28 de la gestación aproximadamente. These cookies will be stored in your browser only with your consent. Estas acciones pueden ayudarle a encontrar la información que busca: Escriba varias letras del trastorno o desorden; haga clic en los términos sugeridos que aparecen debajo del buscador. La hidrocefalia Hidrocefalia La hidrocefalia es la acumulación de cantidades excesivas de líquido cefalorraquídeo, que causa dilatación ventricular cerebral o aumento de la presión intracraneal. Universidad Autónoma de Madrid. Muchas veces los nervios no están dañados y son capaces de funcionar, por eso hay poca evidencia de una discapacidad. Algunos casos de mielomeningocele se asocian a craneolacunia (desarrollo defectuoso de la bóveda craneal), lo que comporta la formación de áreas no 18 Larsen W. J. Match case . Si esta no está presenta el tejido de la médula espinal se encuentra expuesto y propenso a infecciones de varios tipos. La espina bífida es un conjunto deformidades congénitas que se desarrollan en el bebé durante las primeras 4 semanas de embarazo, que se caracterizan por una malformación en el desarrollo de la columna vertebral y una formación incompleta de la médula espinal y de las estructuras que la protegen. También se ha implicado en el desarrollo de la espina bífida mutaciones en los componentes 37 National institute of neurological disorders and stroke. Rev. Act. Op. Cit. Cit. Este artículo es meramente informativo, en ONsalus.com no tenemos facultad para recetar tratamientos médicos ni realizar ningún tipo de diagnóstico. Sin embargo, esta cirugía no siempre logra evitar algunos problemas neurológicos. Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. De esta forma, se forma una especie de saco semejante a un quiste cuyo contenido es tejido nervioso. La espina bífida, que quiere decir "columna dividida en dos", es una anomalía congénita que se produce antes del nacimiento. 15 16 2.8. Rev. Se genera una bolsa meníngea que contiene líquido cefalorraquídeo o tejido lipomatoso. 19 Keith L. Moore, T.V.N Persaud. Cit. (2013). Capítulo 11. Es peor en los niños con lesiones medulares más altas (p. La ecografía fetal es el método más preciso para diagnosticar la espina bífida en tu bebé antes del parto. El tratamiento para espina bífida depende del tipo, por lo general, la espina bífida oculta en la mayoría de los casos no necesita tratamiento. Cuando hay compromiso de la médula espinal o las raíces nerviosas lumbosacras, como es habitual, se observan diversos grados de parálisis y déficits sensitivos por debajo de la lesión. Cit. Hay tres tipos de estos defectos que son: anencefalia, encefalocele y espina bífida. Signos y síntomas : la espina bífida oculta generalmente es ASIMPATICA, ya que no afecta a los nervios espinales. La porción ventral del esclerotomo rodea la notocorda y forma el esbozo del cuerpo vertebral. Un mielomeningocele identificado en el momento del nacimiento se cubre de inmediato con apósitos estériles. Los pacientes que padecen espina bífida quística es que pueden presentar también hidrocefalia. Se debe reparar la lesión medular, colocar una derivación para la hidrocefalia sintomática, y tratar anomalías ortopédicas y urológicos, según sea necesario. Por lo general, hay disminución del tono rectal. También suele localizarse a nivel lumbar y puede . Factores genéticos.......................................................................................9 2.6. (2006). Es cuando el defecto de los arcos neurales esta cubierto por piel y no afecta tejido nervioso subyacente. En un meta análisis publicado el 2005, se estudió la influencia de la edad materna sobre el riesgo de tener un hijo con DTN y se observó que aumentaba en las mujeres mayores de 40 años, y menores de 19 años o menos 36. En este caso, nos encontramos un saco semejante a un quiste, producido por una protusión del tejido nervioso o las meninges (o ambos) tras un fallo en el cierre del tubo neural. Revisión Clínica. Diferenciaremos diferentes tipos según el contenido de este "saco". L a espina bífida es una malformación congénita, es decir, que se produce durante el periodo de gestación. La espina bífida, que significa "columna partida," ocurre cuando la columna vertebral no se cierra completamente mientras el bebé está en el vientre. GAIVA, Maria Aparecida M.; NEVEZ, Ávila Q.; SIQUEIRA, Fabíola M. G. 36 Nazer J., Cifuentes L., Aguila A., Juárez M. E., Cid M. P., Godoy M., García K., Melibosky F. (2007). Este tipo de espina bífida no suele tener complicaciones y se presenta mayormente en la zona lumbar baja. Esta categoría representa las situaciones más graves y la malformación es evidente, pudiendo apreciarse un bulto en el lugar afectado de la espalda. (2005). Cit. El enlace que ha seleccionado lo llevará a un sitio web de terceros. El sistema nervioso. Cit. El cariotipo suele ser normal, aunque algunos animales mutantes con defectos similares tienen anomalías cromosómicas39. Existen dos formas: Meningocele y lipomeningocele. (2003). Las llagas o ampollas pueden convertirse en heridas profundas o infecciones del pie que son difíciles de tratar. 39 Larsen W. J. Cap. (2006). Meningocele.................................................................................................5 2.4.2. Quispe L. G. (2014). Cuanto más cerca de la cabeza se encuentra la lesión, más graves son sus efectos. El sistema nervioso humano se desarrolla de una placa de células pequeña y especializada a lo largo de la espalda del embrión. Elevar la cabeza del bebé en posición prona. La espina bífida oculta es cuando la columna vertebral de un bebé no se forma por completo durante el embarazo. 13 Ibít. La AFP es una proteína que normalmente produce el feto y que atraviesa la placenta y llega a la sangre de la madre. Los Defectos del Tubo Neural (DTN) o encéfalo-mielo-disfagia, son una serie de alteraciones producidas en el cierre del tubo neural, que ocasionan en el sujeto la aparición de malformaciones externas o internas de diverso grado, que se acompañan de trastornos clínicos de diversa gravedad, de acuerdo con la intensidad y localización del defecto1. Es posible que los niños con espina bífida presenten heridas en los pies, las piernas, los glúteos o la espalda. Después del procedimiento quirúrgico se mantendrán en observación por 48 hrs. posteriores al nacimiento, siempre y cuando no exista evidencia de infección. School Latin University of America; Course Title ENGLISH 77; Uploaded By CaptainCapybara508. Médica Panamericana S.A. Buenos Aires, Argentina. Madrid. La falta de cierre del tubo neural altera la inducción de los esclerotomos de forma que los arcos vertebrales que lo recubren no se desarrollan por completo ni se fusionan a lo largo de la línea media dorsal para cerrar el canal raquídeo. mielomeningocele, espina bífida quística y mielodisplasia. Op. Asintomática. En los meningoceles puede faltar la duramadre en la zona del defecto, y la aracnoides sobresale por debajo de la piel16. La cuarta semana, Elsevier España, S.A., Madrid, España. Embriología Clínica del Desarrollo del Ser Humano. Los estudios de detección prenatal se realizan mediante la ecografía fetal y los niveles séricos maternos de alfa-fetoproteína. Recuperado el 26 de Abril de 2016 de: http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid= S230437682014000600007&script=sci_arttext 14 Ante el diagnóstico ultrasonográfico de defectos del tubo neural es necesario realizar una evaluación cuidadosa de todo el feto, en busca de malformaciones asociadas, las cuales se presentan aproximadamente en el 20% de los casos. (2013). Científicos apoyados por el NICHD investigan las variables genéticas, neurológicas y ambientales que influyen en los resultados neuroconductuales de los niños con espina bífida; evalúan los efectos de la espina bífida en el desarrollo físico y cognitivo durante la infancia temprana; desarrollan . Sumado a esto, más del 80% de los niños con EB presentan hidrocefalia o la desarrollan durante el crecimiento.3 2.2. Op. Op. Espina bífida. Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas. A menudo, estos niños presentan otras anomalías en la porción subyacente de la médula espinal, como lipomas y médula anclada (en la que la médula tiene una fijación anormal—véase figura Formas de espina bífida Formas de espina bífida ). Op. En este caso, además de LCR, el abultamiento contiene médula espinal y raíces raquídeas. Conozca más información sobre los Manuales MSD y sobre nuestro compromiso con Global Medical Knowledge, Proveedor confiable de información médica desde 1899, Generalidades sobre las anomalías congénitas del sistema nervioso, Malformación de los hemisferios cerebrales. Please confirm that you are a health care professional. 51 2.8.2. La espina bífida puede ser diagnosticada con precisión durante la ecografía del segundo trimestre. En caso de presentar datos clínicos que nos indiquen desarrollo de hidrocefalia se colocara derivación ventrículo peritoneal. : Genética Espina Bifida. En un mielomeningocele, el saco suele consistir en meninges con una placa neural central. ESPINA BÍFIDA...............................................................................................2 Defectos del cierre del tubo neural (DTN)....................................................4 ESPINA BÍFIDA QUÍSTICA.............................................................................5 2.4.1. (2005). Protocolo N°18, neurología.  Espina bífida oculta  Espina bífida quística 2.4. Las variantes en las que se divide son: No se tiene certeza del por qué en ocasiones el tubo neural no se desarrolla normalmente, pero existen hipótesis sobre los factores que podrían intervenir en el origen de la espina bífida, los cuales son: Los síntomas de espina bífida dependerán del tipo de trastorno y la predisposición de la persona. Estas lesiones con frecuencia se asocian con disfunción de la médula espinal, hidrocefalia, y siringomielia. Por lo general, esta lesión ocurre en la parte final de la columna por ser la última porción en cerrarse, creando una protuberancia en la espalda del bebé, pudiendo estar relacionada con una deficiencia materna de ácido fólico en el embarazo. 3 El tubo neural formado por el cierre del neuroporo caudal termina al nivel del somita 31. ESPINA BIFIDA QUISTICA O ABIERTA. Su frecuencia es de 10-15% en pacientes de espina bífida quística. Historia. Op. Cuando los niños tienen de 2 a 3 años de edad o en cualquier momento en caso de aumento de la presión intravesical con reflujo vesicoureteral, se realiza regularmente el sondeo intermitente limpio para vaciar la vejiga. Puede pasar desapercibida y por lo general, no presenta problemas neurológicos y es más frecuente en la parte inferior de la columna entre las vértebras L5 y S1, pudiéndose observar una presencia anormal de pelos y una mancha en esta región. (2003). Diabetes gestacional y Diabetes Mellitus tipo I Obesidad materna durante el embarazo Uso de anticomiciales: Ácido valproico Carbamazepina Gabapentina Felbamato Fenitoina Zonisamida Uso de anticonceptivos Estar recibiendo tratamiento con: Harfarina ácido retinoico Haloperidol Trimetadiona Dextrometorfan Acetaminofen Ácido acetilsalicilico Deficiencia de zinc Hipertermia materna Alcoholismo y tabaquismo maternos Enfermedades infecciosas como la Rubeola Exposición a solventes y plaguicidas Edad materna de mayor presentación: menor de 18 y mayor de 40 años. Espina Bífida Quística Es el tipo más grave, la lesión suele apreciarse claramente como un abultamiento, en forma de quiste, en la zona de la espalda afectada. (2004). Asociación española de pediatría. Se puede dividir en : Asimismo, el mielomeningocele puede causar problemas como parálisis en las piernas, alteración de la sensibilidad debajo de la lesión, problemas en la locomoción, incontinencia urinaria y fecal y problemas de aprendizaje. 7 osificadas hundidas en las superficies internas de los huesos planos de dicha bóveda25. En la espina bífida quística, el saco que protruye puede contener meninges (meningocele), médula espinal (mielocele) o ambas (mielomeningocele). Elsevier España. El diagnóstico es clínico e incluye radiografías de la columna. Era una entidad conocida por los antiguos médicos griegos y árabes, que creían que el defecto óseo se debía a un tumor. Recuperado el 26 de abril de 2016 de: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/248GRR.pdf 13 para determinar si su embarazo corre riesgo de una anomalía congénita del tubo neural abierto, además de otros defectos de nacimiento, incluido el síndrome de Down. ej., torácicas) o que presentan cifosis, hidrocefalia, hidronefrosis temprana y anomalías congénitas asociadas. Many translated example sentences containing "espina bífida quística" - English-Spanish dictionary and search engine for English translations. Las anomalías del cierre del tubo neural no sólo afectan al desarrollo del sistema nervioso central, sino que también interfieren con la inducción y morfogénesis de los arcos vertebrales y la bóveda craneal 11, con lo que pueden verse afectados las meninges, las vértebras, el cráneo, los músculos y la piel 12. Se recomiendan dietas bien balanceadas; los emolientes fecales, los laxantes o una combinación de ellos pueden ser útiles para garantizar deposiciones regulares y aumentar la continencia (véase tratamiento de la incontinencia fecal Tratamiento La incontinencia fecal es la eliminación voluntaria o involuntaria de heces en lugares inapropiados, en niños > 4 años (o equivalente de desarrollo) que no tienen una enfermedad ni un defecto... obtenga más información ). Prenatal Análisis de sangre (también llamada prueba triple), para valorar los niveles de la alfa-fetoproteína (AFP) y otros marcadores bioquímicos en la sangre de la madre 44 Guía de Práctica Clínica. Op. Op. Echa un vistazo a nuestra selección de espina bífida quística para ver las mejores piezas hechas a mano, únicas o personalizadas de nuestras tiendas. Cit. ca Feminine - Noun - Singular Plural: espinas bífidas quísticas. Op. Como consecuencia de la disminución de ácido fólico, el desarrollo fetal puede comprometerse, resultando en malformaciones. La hidrocefalia puede causar signos o síntomas mínimos de hipertensión intracraneal. La ecografía se puede realizar durante el primer trimestre (11 a 14 semanas) y el segundo trimestre (18 a 22 semanas). Consiste en una distensión quística de las meninges. Mielomeningocele 14 Langman (2006). Espina bífida quística - Meningocele (13) ESPINA BIFIDA OCULTA. Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. Del 70 al 90% de los niños con esta afección también tienen . Nazer J., Cifuentes L., Aguila A., Juárez M. E., Cid M. P., Godoy M., García K., Melibosky F. (2007). Como consecuencia de este defecto, el niño presenta diferentes grados de parálisis y otros trastornos, como la incontinencia de orina. Generalidades sobre las anomalías urogenitales congénitas, Cavidad siringomiélica de la médula espinal o el tronco encefálico, Efectos del uso de drogas durante el embarazo, Pie equinovaro (zambo) y otras anomalías del pie, Displasia del desarrollo de la cadera (DDC), Cribado sérico materno para defectos del tubo neural, Anomalías congénitas del sistema nervioso, Prevención de las anomalías congénitas del sistema nervioso. DESARROLLO...................................................................................................2 2.1. Además de la cirugía, la fisioterapia para la espina bífida quística, es una opción muy importante en el tratamiento. Cap. Meningocele: esta puede percibirse como una protuberancia en la espalda, se crea una hernia: "una bolsa meníngea que contiene líquido cefalorraquídeo" (Ricard, F; Martínez, E; 2005). El grado de la parálisis depende del sitio donde se encuentra la Espina Bífida y de la cantidad de nervios que estén afectados. Embriología Humana. San, LA ESPINA BIFIDA QUÍSTICA INTEGRANTES:          MATERIA : Genética DOCENTE : Dra. Por la posibilidad que desarrolle hidrocefalia, se deberá llevar registro diario del perímetro cefálico, de la forma de la fontanela anterior y de los movimientos oculares. Espina bífida quística . Un bebé con espina bífida quística (tipo mielomeningocele), con cirugía de extirpación del saco, está bajo los cuidados del profesional de enfermería., ¿Cuál de los siguientes cuidados postoperatorios se encuentra entre los planes de enfermería para mantener la seguridad del infante? Indicio. En presencia de proceso infeccioso se debe colocar derivación al exterior e iniciar tratamiento con antibióticos intravenosos. 18. Aparece un pequeño defecto o abertura en una o más vértebras.Algunas tienen un lipoma, hoyuelo, vellosidad localizada, mancha oscura o una protuberancia sobre la zona afectada.La médula espinal y los nervios no están alterados.. Muchas personas con espina bífida oculta no saben que la tienen, o sus síntomas no aparecen hasta edades avanzadas. La extensión de la evaluación genética que elige una mujer se relaciona con... obtenga más información ), idealmente entre las 16 y 18 semanas de gestación; también se pueden medir las concentraciones en muestras de líquido amniótico si estudios complementarios previos sugieren un mayor riesgo. (2003). Frecuencia del polimorfismo C677T de la 5, 10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en mujeres chilenas madres de afectados con espina bífida y en controles normales. Tratamiento Ortopédico; of 45 /45. Si la lesión es grande o se encuentra en una localización difícil, puede consultarse a cirujanos plásticos para garantizar un cierre adecuado. (2004). (2013). La Espina Bífida es el defecto de nacimiento que causa la discapacidad permanente más común en los Estados Unidos. La médula sigue estando en el canal raquídeo, así que las alteraciones neurológicas y sintomatología son mínimas. Enciclopedia médica en español. 2.4. Los disrafismos espinales se dividen en dos tipos: espina bífida quística, en la que se incluyen el mielomeningocele familiar y el meningocele y espina bífida oculta en la cual los síntomas se desarrollan tardíamente. REVISION CLINICA ESPINA BIFIDA Dr. Nicolás Nazar H. (*), Dr. Delmer Nazar H. (**) I) INTRODUCCIÓN: La espina Bífida es una afección de relativa En el caso del mielomeningocele, después del nacimiento hasta ser operado, el bebé debe permanecer boca abajo para que la lesión que se encuentra abierta sea cubierta con compresas empapadas con suero fisiológico para e vitar infecciones. Médica graduada en la Universidad Federal de Río Grande con CRM nº 28364 y ​​especialista en Pediatría por la Sociedad Brasileña de Pediatria. (2005). Cit. Ed. • Use – to remove results with certain terms Esto puede dañar los nervios y la médula espinal.
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